Kemik Sarkomlarında Tümörlü Kemiğin Çıkarılması (Rezerksiyon) Sonrası Oluşan Boşluğun Yeniden Yapılandırılması (Rekonstrüksiyon) Yöntemleri

Kemik sarkomlarında oluşan boşluk daha büyüktür ve biyolojik ya da biyolojik olmayan iki ana yöntem ile yeniden yapılandırılır. Bu iki yöntemin de farklı kullanım alanları vardır ve birbirine avantajları ve dezavantajları vardır.

Rekonstrüksiyon kararı vermede hastanın yaşı, beklenen yaşam süresi, tümörün kemikte yerleşim yeri ve kemikte neden olduğu harabiyetin boyutu göz önüne alınır.

Büyümesi tamamlanmamış çocuklarda, kür şansı olanlarda, uzun yaşam beklentisi olanlarda, kemiğin orta kısmında (diyafiz) yerleşmiş sarkomlarda biyolojik yöntemler öncelikle tercih edilirken, büyümesi tamamlanmış hastalarda, kısa yaşam beklentisi olanlarda ve eklem tutulumu olanlarda biyolojik olmayan yöntemler öncelikle tercih edilir.

Biyolojik Yöntemler

Kemik tümörlerinin cerrahi yöntemler ile çıkarılması sonrası oluşan boşluğun canlı ya da canlanabilir dokular ile yeniden yapılandırılması işlemi biyolojik rekonstrüksiyon olarak adlandırılmaktadır

En büyük avantajları uzun dönemde daha kalıcı çözümler sunmasıdır. Biyolojik olmayan yöntemlere göre maliyeti çok daha düşüktür. En büyük dezavantajı ise erken hareket ve yük vermeye izin vermemesidir.

Kemik sarkom ameliyatlarında biyolojik yöntemler masif allogreftler (Başka bir insan kadavrasından temin edilmiş), kemik transpozisonu (Yandaki kemiği kaydıma), distraksiyon osteogenezisi (İlizarow), fibula kemiği ve geri kazanım uygulanmalarıdır.

Allogreftlerin temin güçlüğü, uygum ve maliyet problemlerinin yanında, enfeksiyon ve erime riskleri yüksektir. Kemik transpozisyonu sınırlı sayıda hasta için uygun olabilmektedir. İlizarow yöntemi de konforsuz oluşu, uzun tedavi süreci ve enfeksiyon riski nedeniyle çok nadiren tercih edilmektedir.
Günümüzde biyolojik yöntem olarak sıklıkla fibula kemiği ve geri kazanım uygulanmaktadır ve bazı vakalarda bu iki yöntem birlikte tercih edilir.

Biyolojik yöntemler ile iyileşme sağlandığında vücut içinde yabancı ve cansız dokular olmadığı için bunlara bağlı reddedilme, gevşeme, aşınma ve kırılma gibi sorunlar olmayacaktır.

1. Fibula kemiği ile rekonstrüksiyon

Fibula kaval kemiklerinin yanında bulunan daha derin yerleşimli ve ince olan bir çok alanda (travma, protez, el cerrahisi, tümör) adeta yedek olarak kullandığımız kemiktir. Genellikle kemiğin orta bölgesinin alınması tercih edilir. Diz ve ayak bileğine yakın uç kısımlar bırakılır.
Hem İyi hem de kötü huylu tümör ameliyatlarında tümör temizlendikten sonra oluşan boşluğu doldurmak için fibula kullanabilmekteyiz.

Kemik sarkom vakalarında fibula kemiğini damarlı ve damarsız olmak üzere iki şekilde kullanabilmekteyiz. Küçük (<6 cm) boşluklarda damarsız fibula kullanabiliriz ancak daha büyük boşluklarda özellikle kaynama sorunu nedeniyle damarlı fibula uygulanmaktadır.

Kemik sarkom ameliyatlarında hızlı kaynama ve kemiğin kalınlaşma avantajları nedeniyle sıklıkla vaskülerize (damarlı) fibula tercih etmekteyiz. Damarlı fibulanın alınıp uygulanmasında bize mikrocerrahi ameliyatları yapabilen deneyimli plastik ya da el cerrahi hekimleri eşlik etmektedir. Fibula kemiği besleyici damları ile birlikte mikro cerrahi yöntem ile alınır, nakledildiği yerdeki damarlara dikilir. Oluşan boşluğun boyutuna göre istediğimiz uzunlukta vaskülerize fibula alabilmekteyiz.

Vaskülerize fibula tek başına uygulanabileceği gibi geri kazanılmış kemik ya da allogreft ile kombine edilebilir. Bu stabiliteyi artırarak erken yük vermeye imkan tanır. Stabiliteyi artırmak için ayrıca sıklıkla plaklar ile desteklenir. Bazı durumlarda vaskülerize fibulayı ikiye katlayarak uygulayabilmekteyiz.

Vaskülerize fibula ayrıca mevcut boşluğun durumuna göre üzerindeki kas ya da cilt ile birlikte nakledilebilir. Böylelikle ölü boşluk azalır, enfeksiyon ihtimali düşer ve cilt kolay kapanabilir.

Vaskülerize fibulanın yük altında remodele (yeniden şekillenmesi) olup yerleştiği kemik boyutundan kalınlaşarak yük vermeye uygun hale gelebilmesi avantajıdır. Kaynama ve fonksiyonel sonuçları iyidir. Bununla birlikte nadir de olsa kaynamama ve kırılma riskleri vardır. Alındığı bacakta sinir hasarı ve güç kaybı riski vardır. Yük taşıyacak hale gelmesi için zamana ihtiyaç vardır.

2. Kemik Sarkomlarında Geri Kazanım (Sıvı Azot)

Geri kazanım tümörlü kemiğin farklı yöntemler uygulayarak kanser hücrelerinin öldürülmesi sonrası yeniden yerine yerleştirilmesi anlamına gelmektedir.

Günümüze kadar bu konuda çok farklı yöntemler (otaklavizasyon, pastörizasyon) denenmiş fakat bu yöntemlerde enfeksiyon ve kemiğin erime oranları yüksek olduğu için bu yöntemler yerini günümüzde sıvı azot ya da radyoterapi uygulanmasına bırakmıştır. Sıvı azot ve radyoterapinin farklı çalışmalarda avantajları ve dezavantajları ortaya konsada bir birlerine kesin üstünlükleri yoktur. Tüm yöntemlerde tümör hücrelerinin öldüğü bir çok çalışmada ortaya konmuştur. Tümörün tekrarlaması ile ilgili belirleyici olan ana etkenler özellikle Osteosarkom ve Ewing sarkomda kemoterapiye yanıt (>%90 nekroz), tümörün temiz sınırlar ile çıkarılması ve geri kazanımın kurallara uygun olarak yapılmasıdır.

Sarkomlu kemik temiz sınırlar ile çıkarıldıktan sonra ayrı bir masada yumuşak dokulardan temizlenip sıvı azot ya da radyoterapiye (tek seans 50-60 gray) maruz bırakılır ve çıkarıldığı alana yeniden yerleştirilir. Eklem kıkırdağının korunmasında radyoterapi daha avantajlıdır. Eklem kıkıdağını içermeyen geri dönüşümlerde kullanım kolaylığı, sterilizasyon, maliyet ve zaman avantajı nedeniyle sıklıkla sıvı azot yöntemini tercih etmekteyiz.

Sıvı azot -196 dereceye ulaşan soğukluğa ulaşmaktadır. Yumuşak dokularından temizlenen tümörlü kemik 20 dakika sıvı azot ile dolu kapta bekletildikten sonra 15 dakika oda havasında, 15 dakikada antibiyotikli solusyanda bekletilir ve yeniden kullanmaya hazır hale gelir.
Geri kazanılmış kemiğin en büyük avantajı hastanın kendi kemiği olması nedeniyle uyumu, maliyetinin düşük olması ve yük taşımaya izin vermesidir.

En büyük dezavantajı ise kaynama, erime (rezorbe olma) ve enfeksiyon sorunudur. Bu iki dezavantajın riskini düşürmek için çoğu zaman vaskülerize fibula ile birlikte (kompozit greft) uygulamaktayız. Böylelikle geri kazanılmış kemiğin mekanik ve uyum avantajı ile vaskülerize fibulanın canlılık avantajından birlikte faydalanmaktayız. Vaskülerize fibulayı geri kazanılmış kemiğin içine bir oyuk açıp yerleştirebildiğimiz gibi yanına da uygulayabilmekteyiz. Bir diğer dezavantajı ise ciddi kemik harabiyeti olan hastalarda bu yöntemin uygulanamamasıdır.

Geri kazanılmış kemiğin bir diğer dezavantajı ise çıkarılan tümörlü kemiğin tamamı patolojik inceleme için gönderilmediği için kemoterapiye yanıtın (nekroz oranı) ve cerrahi sınırın değerlendirmesi yetersiz olabilir. Ayrıca kemikte tümöre bağlı ciddi kayıp var ise bu yöntem uygun değildir.

Eklem kıkırdağı tutulumu olan ya da eklem içine uzanan sarkom vakalarında ve uzun iyileşme dönemini tolere edemeyecek hastalarda geri dönüşüm yerine tümör protezi ile rekonstrüksiyon öncelikle tercih edilmektedir.

Biyolojik Olmayan Yöntemler

Tümör Protezleri ile Rekonstrüksiyon

Biyolojik olmayan yöntemlerde sıklıkla tümör rezeksiyon protezi kullanılır. Tümörün geliştiği kemiğe ve yerleşim yerine (kemiğin üst, orta ya da alt kısmı) göre farklı tipleri mevcuttur.

Kemik sarkom hastalarında ilk tercih olarak uygulanabileceği gibi başarısız biyolojik rekonstrüksiyon sonrası kurtarıcı ameliyat olarak da uygulanabilir.

Sıklıkla kemik sarkomlarında kullanabildiğimiz gibi kemik metastazlarında ve kemikte ciddi harabiyete neden olan (lokal agresif) iyi huylu kemik tümörlerinde de uygulanmaktadır.

Bu protezlerin boyutu ve uzunluğu hastaya göre (modüler) ayarlanabilir. Genellikle titanyum materyalinden üretilmektedir. Nadiren hastaya özgü protez (custom-made) yapılabilir fakat bu zaman alıcı (ortalama 6 hafta) ve yüksek maliyetlidir.

Özellikle büyümesi tamamlanmamış (11 yaş küçük kız, 13 yaş küçük erkek çocuklar) hastalarda uzayan protezler alt ekstremitede 3 üst ekstremitede 5 cm den fazla uzunluk farkı beklentisi var ise tercih edilebilirler. Bu protezlerin temini zor, yüksek maliyetlidir ve enfeksiyon açısından daha yüksek riske sahiptirler. Ayrıca eklem sertlikleri daha sık karşımıza çıkmaktadır. Tekrarlanan cerrahi uzatma prosedürlerinin hasta üzerinde yarattığı olumsuz etki ve riskleri azaltmak için kapalı uzatma yöntemleri geliştirilmiştir.

Kemiğe tutturmak için çimentolu ya da çimentosuz kullanılabilir. Hastanın yaşı, kemik kalitesi, radyoterapi öyküsü bu karar vermede göz önünde bulundurulur. Her iki yönteminde avantaj ve dezavantajları olup bir birine kesin üstünlükleri yoktur.

Güçlü mekanik destek sağlaması, erken yük vermeye ve hareket ettirmeye izin vermesi avantajdır. Bu hastanın günlük ve sosyal hayatına erken dönemde dönmesine imkan verip psikolojik açıdan da fayda sağlayacaktır. Ameliyat esnasında akut olarak ekstremite ihtiyaca göre bir miktar uzatılabilir. Ameliyat sonrası 10 yıllık takipte hastaların %80’inde protez sağ kalımı elde edilmiştir.

Protez üzerinde mevcut delikler yumuşak dokuların dikilmesi açısından avantaj sağlar. Bazı durumlarda bu amaçla protez çevresine prolen mesh ile sarılarak kas, tendon ve kapsül bu meshe dikilmektedir.

Zamanla yıpranması ya da gevşemesi (ortalama %20-25 sıklıkla görülür. Özellikle polietilen dediğimiz eklem ara parçasında yıpranma ve kemiğe tutulan yerden gevşemesi), kırılması ve enfeksiyon kapması (ortalama %10) dezavantajlarıdır. Gevşemeyi azaltmak için çimentosuz protezlerde özel kaplamalar (hidroksiapatit, plazma spey, tantalum) ya da enfeksiyon riskini azaltmak için gümüş kaplamalı protezler uygulanabilmektedir. Enfeksiyon riskini azaltmak için ayrıca steriliteye azami dikkat edilmesi, doku hasarının en az düzeyde olması, ölü boşluğun azaltılması ve iyi bir yumuşak doku örtümü ön plandadır. Bir diğer sorun da metallozis dediğimiz yıpranmaya bağlı çok küçük parçaların eklemde birikmesidir. Takiplerde tümör tekrarlamasını kontrol etmek için çekilen MR görüntülerde protez artefakta neden olabileceği için sağlıklı değerlendirme yapılamayabilir.

Çok nadir vakalarda özellikle kemik stoğunun az olduğu durumlarda protezin kemik tutunma yüzeyini artırmak ve ileride ihtiyaç duyulabilecek revizyon durumunda kemik stoğunu artırmak için masif allogreft ya da geri kazanılmış kemik ile tümör rezeksiyon protezini kombine uygulamaktayız.

Omuzda hareket açıklığını artıran ters omuz protezi, kalçada çıkmaya karşı daha avantajlı olan kilitli ya da dual mobile protezler ve dizde gevşemeyi azaltan dönmeye izin veren protezler son yılların en kayda değer gelişmelerindendir.

Son yıllarda öne çıkan en önemli gelişme ise özellikle pelvis yerleşimli sarkom vakalarında uygulanan hastaya özgü olarak 3 boyutlu yazıcılarda tasarlanan tümör protezleridir. Bu potezlerin temini için zaman gerekmesi, maliyetinin ve enfeksiyon riskinin yüksek olması başlıca dezavantajlarıdır.

Sonuç

Kemik sarkomlarında önceliklerimiz sırasıyla tümörü temiz sınırlar ile çıkarmak, tümörün yerleştiği kol ya da bacağı kurtarmak ve fonksiyonel hale getirmektir. Hedefimiz fiziksel ve psikolojik iyileşme ile hastanın gündelik ve sosyal aktivitelerine dönmesini sağlamaktır. Tümör çıkarıldıktan sonra oluşan boşluğun yeniden yapılandırılmasında birçok etmen göz önünde bulundurularak, hasta ve birlikte çalıştığımız multidisipliner ekip ile ortak değerlendirerek hastaya özgü tedaviye karar verilmelidir.