Kriyoablasyon (Dondurma Yöntemi ile Kemik ve Yumuşak Doku Tümör ve Kanserleri Tedavisi)

Kriyoablasyon, kanserli hücreleri dondurarak öldürmek için uygulanan bir işlemdir. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinde kullanılan ameliyatsız tedavi yöntemlerinden biridir.

İşlem sırasında yüksek basınçlı bir gaz (Argon gazı) veya sıvı (Sıvı azot), tümörün içine yerleştirilen iğnelerin vasıtasıyla serbestleştirilir. Bu iğnelere "prob" ya da "kriyoprob" adı verilir. Kriyoproblar düz iğne şeklindedir ve içlerinde yüksek basınçlı bu özel gazların geçtiği daha ince bir kanal vardır. Özel tüplerden geçen gazın/sıvının basıncının aniden düşmesi dokuda eksi 40-140 derecelere varan bir soğutma yani dondurma etkisi yaratır. Bu süreç, Joule-Thompson Etkisi olarak bilinir ve kriyoablasyon iğnesinin çevresinde bir buz topu (iceball) oluşmasına neden olur.

Kriyoablasyon prosedürü tümörün yeri, büyüklüğü ve uygulanan prob sayısına göre hazırlıklar dahil genellikle 1-2 saat arasında sürer. İşlem 10 dakika soğutma ve 5 dakika eritme periodunun iki-üç kez tekrarlaması şeklinde uygulanır. Soğutma ve eritme arasındaki osmotik eğilim ile su tümör hücresine hızla girip hücreyi şişirip patlatıyor. İskemik hasar ile hücre hipoksisine neden oluyor.

Bu yöntemde kullanılan her bir iğne 3-4 arasında bir ablasyon yani tümör tahribatı oluşturabilmektedir. Büyük boyutlu tümörlerde iğne sayısı artırılarak ablasyon alanı büyütülebilir ve şekli değiştirilebilir.

Kriyoablasyon, bir dizi avantaja sahip olan minimal invaziv (kapalı) bir tedavi yöntemidir.

1. Bu yöntemin en önemli avantajlarından biri yara iyileşmesi süreci daha hızlıdır ve hastaların hastanede kalış süresi daha kısadır.
2. Kriyoablasyon genellikle sedasyon ve lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir, bu da genel anesteziye ihtiyaç duymayan bir prosedür olduğu anlamına gelir.
3. Tekrar edilebilir olmasıdır; gerektiğinde birkaç kez tekrarlanabilir ve diğer tedavi yöntemleriyle (çimentolama vs) birlikte kullanılabilir.

Prosedürün adımları şunlardır:

1. Görüntüleme: Tümörün doğru yerleştirilmesi için ultrason, röntgen, tomografi veya MRI kullanılır.
2. İğne yerleştirilmesi: Cildinizden tümöre kadar ince bir iğne yerleştirilir.
3. Soğutma: Sıvı azot veya argon gazı gibi çok soğuk bir gaz iğneden tümöre pompalanarak -40°C ile -140°C arasında bir sıcaklığa ulaşır ve tümörü dondurarak öldürür.
4. Buz topu oluşumu: Dondurulan doku bir buz topu oluşturur. Buz topunun yüzeyi 0 derecedir.
5. Buz topunun erimesi: Gaz akışı kesildikten sonra buz topu erimeye başlar ve eriyen doku vücut tarafından doğal olarak emilir. Erime için helium gazı kullanılabilir.
6. Takip: İşlem sonrası bir saat yakın gözleme alınır

Her tedavi yönteminin olduğu gibi krioablasyon tedavisinin de bazı istenmeyen yan etkileri olabilir. Bunlar nadiren ciddidir ve çoğu hafif olup birkaç gün içinde geçer.

Ciddi yan etkiler: Hastaların %2-4’ünde ortaya çıkar. Kemik kırığı, ana sinir/damar/iç organ hasarı, ciddi kanama (hematom) ya da enfeksiyon. Organ, damar sinir yakınlığında riski azaltmak için hidro ya da karbodiseksiyon dediğimiz sıvı (1/20 kontrast madde ile sulandırılmış dekstroz) ya da karbonmonoksit enjeksiyonu yapılabilir. Sinir hasar riski için ayrıca nöromonitör dediğimiz işlem esnasında sinir aktivitesini takip edebiliriz. İşlem sonrası hematom kontrolü için kontrol tomografi görüntüsü alınabilir. >70 yaş ve >3 prob kullanımında risk artmaktadır

Hafif yan etkiler: Hastaların %9-10’unda ortaya çıkar. Cilt sorunları (kabarcıklaşma, morarma, ülserler vs), tansiyon düşüklüğü, bölgesel ağrı, bulantı (steroid uygulanımı ile yan etki azaltılabilir) görülebilir. Kemik metastaz uygulamalarında kalsiyum değerlerinde bozulma gelişebilir. Cilt hasar riskini azaltmak için işlem esnasında cilt üzerine sıcak tatbiki yapabiliriz. Yan etkileri azaltmak için steroid tedavisi uygulanabilir.

İşlemin en büyük dezavantajı maliyetidir.

Kriyoablasyon aşağıdakiler için uygun olmayabilir:

• Çok büyük (>8cm) tümörler. (İki ayrı seans uygulanabilir)
• Ana damar ve sinirlere yarım santimden yakın tümörler
• Kan pıhtılaşma bozukluğu olanlar
• Enfeksiyonu olanlar
• Hamile olanlar

Kriyoablasyonun diğer ablasyon yöntemlerine çeşitli üstünlükleri bulunuyor;

• Soğuğun doğal ağrı kesici özelliği nedeniyle kriyoablasyon ağrısız bir tedavi yöntemi, bu nedenle lokal anestezi ile yapılabiliyor. Bu, anestezinin riskli olduğu hastalarda ve ablasyon sırasında hastanın uyanık olması gereken durumlarda oldukça önemli bir avantaj. Bu diğer ablasyon yöntemlerine göre üstün özellik gösterir.
• İşlem sırasında oluşan ve tümörü yok eden “buz topu” ultrason ve BT’de kolayca görülebildiği için yöntem daha emniyetli olarak uygulanabiliyor. Böylece ablasyonun yeterli olup olmadığını anlayabiliyoruz; gerekli olduğu takdirde ablasyon süresi uzatılabiliyor ya da ek iğne yerleştirilebiliyor.
• Diğer ablasyon yöntemleriyle en fazla 3 cm çapındaki tümörler tedavi edilebilirken kriyoablasyonda iğne sayısını artırarak daha büyük tümörleri de tedavi edebiliyoruz. Bu da diğer ablasyon yöntemlerine göre avantajlı bir özelliktir.
• Kriyoablasyonda yan etki görülme olasılığı daha düşük; tümöre komşu kritik doku ya da organların zarar görme ihtimali azalıyor. Bu nedenle daha güvenli bir tedavidir.
• Hastaların işlem esnasında ve sonrasında işleme bağlı ağrısı çok olmadığı için en az 4 saatlik gözlem sonrası aynı gün taburcu edilebilir.
• Ameliyata kıyasla iyileşme süresi çok kısa yara izi çok küçük.

Kriyoablasyon yumuşak doku tümörlerinde en sık desmoid tümörde ve nadiren metastatik nüks yumuşak doku sarkomlarında uygulanmaktadır. İyi huylu kemik tümörlerinde osteoid osteoma ve osteoblastomada uygulanmıştır. Kötü huylu kemik tümörlerinde en sık kemik metastazlarında nadiren nüks kordoma vakalarında uygulanmıştır. Plazmositom/Multıpl myelom vakalarında başarılı uygulama bildirilmiştir.

Yazının devamında özellikle desmoid tümör ve kemik metastazları uygulamaları ile ilgili ayrıntılı bilgi verilecektir.

Desmoid Tümör

Kriyoablasyon tedavisinden radyolojik olarak beklentimiz öncelikle tümör boyutunun sabit kalması yani büyümemesi ve mümkünse küçülmesidir. Tümörün tamamen yok olması daha düşük ihtimalle gerçekleşir. Klinik beklentimiz ise ağrının hafiflemesi (ağrı kesici ihtiyacının azalması) ve fonksiyonel olarak (tümörün yerleştiği kol ya da bacağı kullanma) iyileşmedir.

Çoğu vakada kapalı işlem yapılabilir ancak çok nadiren ana damar ve sinir komşuluğunda (Brakial pleksus vs) olduğunda ameliyathanede açık olarak krioablasyon uygulanabilir.

Tümör -20 ile -40 derece arasında ölümcül ısı aralığında çevrelenmeli.

Takipte hastalara işlem sonrası 3. 6. ve 12. ayda kontrol MR çekilir. Tümörün total boyutundan çok canlı kısmının boyutunda azalma önemli.

Boyutta:

• >%30 azalma: Kısmı cevap
• >%20 artış: Tümörde progresyon (ilerleme)
• %30 azalma ile %20 artış arası: Sabit kalma

Çalışmalarda hastaların %86’sında tümör boyutunun sabit kaldığı ya da küçüldüğü, %40 hastada tam yanıt alındığı bildirilmiştir fakat takiplerde hastaların %40’ına kadar ikinci bir girişim ihtiyacı olmuştur. Semptomların tekrarı ortalama işlemi takiben 2.5 ay sonra ortaya çıkmakta. Boyun ve gövde yerleşimlilerde nüks ihtimali daha yüksektir.

Kemik Metastazı

Özellikle standart birinci basamak tedavinin (medikal tedavi, radyoterapi) başarısız olduğu vakalarda ağrı ve lokal hastalık kontrolü için uygulanır. Ağrı kesicilere yanıt vermeyen, ağrı değeri (VAS:0-10) dört yada daha fazla olan, yaşam beklentisi >3 ay olan ve Karnofsky performans skoru >60 (Gereksinimlerin çoğunu kendisi karşılayabilen fakat yardım ihtiyacı var) olan hastalarda uygulama önerilir. Son bir ay içinde hormonoterapide ilaç değişikliği yapılmamış olması ve radyoterapi sonrası en az 3 hafta geçmiş olması istenir.

Kırık riski açısından alt ekstremite uygulamalarında korteks kaybı <%50 olması tercih edilir.

Özellikle kırık riski olan hastalarda çimentolama ya da fiksasyon ameliyatı ile birlikte uygulanabilir.

Hastaların %75’inde ağrı kontrolü, %63’ünde lokal tümör kontrolü elde edilebilir.

Bifosfonat (Zolendronik asit) ile birlikte kombine edilmesi hızlı yanıt ve kalıcı etki açısından üstün.

Öncesinde radyoterapi uygulanmamış ise işlem sonrası radyoterapi ile kombine edilmesi başarı şansını artırır.

<3-4 cm metastaz odaklarında tek prob yeterli. Aynı anda birden fazla metastaz odağına uygulanabilir.

İki dakikada bir tomografi görüntüsü alınarak buz topunun boyutu takip edilebilir. Ağrının maksimum azalması için normal kemik ile tümör arasındaki ara yüz hedeflenmelidir.

İşlem sonrası 24. saatde %60, 3.ayda %70, 6.ayda %80 ağrı azalması elde edilebilir. Bununla birlikte işlem sonrası birkaç hafta içinde krioablasyonun immün cevabına bağlı ağrı ortaya çıkabilir.

İşlem sonrası takiplerde %40 yeni, %20 ağrılı yeni kemik metastazları gelişmiştir. Hastaların %22’sinde nüks nedeniyle ikinci bir girişim ihtiyacı doğabilir.

Çalışmalarda böbrek (renal hücreli) ve tiroid kanser metastazlarında başarı ile uygulanabildiği bildirilmiştir.

Diğer ablasyon yöntemlerine göre osteoblastik metastazlarda etkin bir şekilde uygulanabilmesi avantajlarından biridir. Osteoblastik metastazlarda buz topu görünmeyebilir.

Diğer ablasyon yöntemlerinin aksine işlem esnasında ciddi ağrı gelişmediği için lokal (lidokain+bupivacaine)+sedasyon altında uygulanabilmesi özellikle genel anestezinin riskli olduğu hastalarda uygulanıp avantajı sağlar.

Kriyoablasyon ile daha düzgün ısı dağılımı ve daha yüksek hücre ölümü elde edilir.

Omurga metastazlarında güvenle uygulanabildiği bir çok çalışmada gösterilmiştir. Metastaz odağının büyüklüğün göre tek yada çift (korpusun >%50’sinden fazla tutulum) pedikülden girilebilir. Omurga uygulanımında nöroforaminal termal takip önerilir.

Lezyonun yerleşim yerine göre epidural ya da nöroforaminal enjeksiyon (ısı 10 dereceye yaklaştığında 18G iğne ile karbondioksit ya da %5 ısıtılmış dekstroz) ile koruma yapılabilir. Karbondioksitin daha etkin koruma yaptığı bildirilmiştir. Korpusun önündeki iç organları ya da ana damar/sinir yapılarını korumak için de karbondioksit enjeksiyonu yapılabilir. Omurga uygulamalarında sinir hasarı takibi için nöromonitör uygulanımı yapılır.

İşlem sonrası hastalar bir saatlik yakın gözleme alınır.

Bu bilgiler ışığında kriyoablasyon işlemi başta desmoid tümör ve kemik metastazları olmak üzere iyi ve kötü huylu kemik ve yumuşak doku tümörlerinde güvenle uygulanan etkin ameliyatsız tedavi yöntemidir.